Оперативное лечение
Оперативное лечение больных раком яичников за последнее десятилетие претерпело значительные изменения. В настоящее время выработаны показания как к органосохраняющим, так и к расширенным операциям.
Для выполнения последних должны соблюдаться 2 условия:
■ наличие метастазов в забрюшинных ЛУ, что определяется при УЗИ, КТ, МРТ;
■ отсутствие видимой опухоли в брюшной полости после операции стандартного объема.
При расширенной операции удаляют тазовые, парааортальные, а при необходимости и паховые ЛУ. Частота поражения удаленных ЛУ достигает 78%, что свидетельствует о целесообразности выполнения хотя бы селективной лимфаденэктомии при наличии увеличенных ЛУ.
Стандартным объемом операций при раке яичников I стадии является экстирпация матки с придатками и удаление большого сальника из срединного лапаротомного доступа. При этом производят обследование брюшной полости со взятием материала для цитологического исследования при наличии выпота или смывов с органов брюшной полости. При наличии подозрительных участков брюшины их иссекают для последующего гистологического изучения.
При желании молодых больных с пограничными опухолями или раком яичников IA стадии (серозной, муцинозной или эндомериоидной высокодифференцированной аденокарциномой G1) сохранить репродуктивную функцию допустимо выполнение органосохраняющей операции в объеме одностороннего удаления придатков матки с обязательной биопсией другого яичника со срочным гистологическим исследованием и удаление большого сальника.
От адъювантной химиотерапии можно воздержаться только при 1А стадии рака яичников указанных выше типов, высокой степени дифференцировки и диплоидности клеток опухоли. В этих случаях необходимо наблюдать за больной, проводя клиническое, ультразвуковое и иммунологическое (определение уровня онкомаркеров в сыворотке крови) обследования не реже 1 раза в 3 месяца.
Лечение пациенток с распространенными злокачественными опухолями яичников, как правило, следует начинать с хирургического вмешательства. При этом стараются максимально удалить опухолевые массы, т.к. это заметно улучшает выживаемость пациенток. Операция заключается в удалении матки с придатками и резекции большого сальника. Во время операции также определяют стадию опухолевого процесса. Обязательно проводят тщательное обследование брюшной полости с биопсией измененных участков брюшины и цитологическим исследованием аспиратов и смывов.
Хирургическое вмешательство играет важнейшую роль при проведении комбинированного лечения больных раком яичников. Как правило, при этом операция имеет характер циторедуктивного вмешательства, при котором максимально удаляют первичную опухоль и ее метастазы в брюшной полости. Качество выполненного циторедуктивного вмешательства в значительной мере определяет последующий прогноз.
Радикальность операции оценивают по размерам остаточной опухоли:
■ оптимальная циторедуктивная операция — отсутствие измеряемой остаточной опухоли при повышенном уровне СА-125, иногда наличие асцита и плеврита;
■ субоптимальная операция — остаточная опухоль не превышает 2 см в наибольшем измерении;
■ неоптимальная — остаточная опухоль более 2 см.
Целесообразность выполнения более обширных циторедуктивных операций признается далеко не всеми исследователями, поскольку современная химиотерапия является альтернативой хирургическому лечению.
Поскольку больным раком яичников проводятся лишь циторедуктивные операции, то им в дальнейшем показана системная химиотерапия.
При вовлечении в опухолевый процесс других органов брюшной полости иногда приходится прибегать к выполнению комбинированных операций.
Показанием к их выполнению является возможность удаления основных масс опухоли при поражении соседних органов. При этом чаще резецируют тонкую или толстую кишку (74%), мочевыводящие пути (15%), удаляют селезенку (5%), резецируют печень (5%).
Нередко (в 65% случаев) удается выполнить резекцию пораженной части кишки вместе с опухолью яичника и полностью восстановить проходимость кишечника с наложением анастомоза.
Увеличение объема хирургического вмешательства за счет удаления метастазов из стенки кишки и из ее брыжейки улучшает функцию ЖКТ, а следовательно, и состояние больной, облегчая в будущем переносимость химиотерапии.
При невозможности выполнения оптимальной первичной циторедуктивной операции может быть проведено отсроченное хирургическое вмешательство после нескольких курсов неоадъювантной химиотерапии.